Cloramfenicolo 135

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Fa singola applicazione di cloramfenicolo topico per ferite suturate ad alto rischio di ridurre l'incidenza di infezione della ferita dopo l'intervento chirurgico minore prospettico randomizzato placebo controllato in doppio cieco Clare F guarire. Senior Lecturer 1, Petra G Buettner. Senior Lecturer 2, Robert Cruickshank. medico generico 3, David Graham. medico generico 3, Sheldon Browning. medico generico 4, Jayne Pendergast. pratica infermiera 3, Herwig Drobetz. Personale chirurgo ortopedico 5, Robert Gluer. studente di medicina 1, Carl Lisec. registrar chirurgica 6 1 James Cook University, Facoltà di Medicina, Ospedale Base Mackay, Queensland 4740, Australia 2 James Cook University, Queensland 4811 3 Walkerston Medical Centre, Mackay, Queensland 4740 4 Molescan, Mackay, Queensland Ospedale 4740 5 Mackay Base, Queensland 4740 6 Townsville General Hospital, Queensland 4740 Corrispondenza a: CF Heal jcu. edu. au clare. heal accettato 4 October 2008 Astratto oggettivo per determinare l'efficacia di una singola applicazione di pomata topica cloramfenicolo nel prevenire l'infezione della ferita dopo l'intervento chirurgico dermatologico minore. Disegno prospettico randomizzato placebo controllato doppio cieco studio multicentrico. Cure primarie in un centro regionale nel Queensland, in Australia. I partecipanti 972 pazienti sottoposti a chirurgia minori. Interventi Una singola dose di attualità di cloramfenicolo (n488) o unguento di paraffina (n484 placebo). Principale misura di esito incidenza di infezione. Risultati L'incidenza di infezione nel gruppo cloramfenicolo (6.6 95 intervallo di confidenza 4,9-8,8) era significativamente inferiore a quella nel gruppo di controllo (11.0 7,9-15,1) (P0.010). La riduzione assoluta del tasso di infezione era 4.4, la riduzione relativa era di 40, e il rischio relativo di infezione della ferita nel gruppo di controllo era di 1,7 (intervallo di confidenza 95 1,1-2,5) volte superiore a quella del gruppo di intervento. Il numero necessario da trattare era 22,8. Conclusione Applicazione di una singola dose di cloramfenicolo topico per ferite suturate alto rischio dopo chirurgia minore produce una riduzione assoluta moderata tasso di infezione che è statisticamente ma non clinicamente significativa. registrazione di prova corrente controllata Trials ISRCTN73223053. Introduzione Chloromycetin pomata si compone di 10 mg / g di cloramfenicolo in plastibase 30W e morbido paraffin.1 bianco e liquido 2 cloramfenicolo ha un ampio spettro di attività contro batteri Gram positivi e Gram negativi, rickettsie, e Chlamydia .3 cloramfenicolo unguento è indicato per il trattamento di congiuntivite batterica, ma esistono poche prove per la sua efficacia nella profilassi o il trattamento di infezione della ferita. Nonostante questo, è usato regolarmente in aree esterne sua indicazione principale. Prima del nostro studio, molti dei medici di medicina generale che indagano avevano applicato a ferite suturate come profilassi contro l'infezione della ferita. Un sondaggio di chirurghi plastici del Regno Unito ha riferito che 66 utilizzato cloramfenicolo occhio unguento nella loro pratica, soprattutto per la profilassi contro infection.4 L'unguento è stato utilizzato come adesivo per la sostituzione del chiodo bed.5 Una ricerca completa Medline ha trovato solo un altro studio relativo all'uso di pomate cloramfenicolo su ferite questo studio ha esaminato l'applicazione di cloramfenicolo unguento per ferite dopo anca replacement.6 l'incidenza di infezione della ferita nel gruppo di intervento è stato ridotto (4 v 8), ma la dimensione del campione era piccola ei risultati non erano statisticamente significative. Topica oculare cloramfenicolo è ampiamente usato nel Regno Unito e in Australia per il trattamento di congiuntivite, ma è molto raramente prescritto per questa indicazione negli Stati Uniti7 qualche polemica in precedenza esisteva sul legame tra anemia aplastica e cloramfenicolo topica oculare, sulla base di un piccolo numero di segnalazioni di casi singoli, 7 ma due studi caso-controllo internazionali hanno fornito alcun supporto per questa associazione. Anche se l'associazione tra cloramfenicolo oculare e anemia aplastica non può essere esclusa, il rischio è meno di uno su un milione per ogni trattamento course.8 Non incidenza di anemia aplastica dopo sono stati segnalati applicazione dermatologica, nonostante l'uso diffuso. Un precedente studio di infezione della ferita dopo un piccolo intervento chirurgico che coinvolge medici di medicina generale a Mackay, Queensland, ha mostrato una incidenza globale di infezione della ferita di 10 8.6.9 Questa incidenza è stata superiore al previsto, sulla base dei risultati pubblicati di una simile coorte pratica generale australiano ( 1.9), una coorte clinica cancro della pelle (1,5), e una coorte di dermatologia europea clinica (2) .11 12 13 Il tasso accettabile di infezione dopo chirurgia minore pulita è suggerito per essere inferiore a 5,14 15 16 Il basso rischio di infezione dopo pulito chirurgia significa che sono necessari studi di più di 1000 procedure (talvolta molti altri), in circostanze normali, per rilevare una riduzione di un'infezione da un intervento con confidence.17 statistica causa della elevata incidenza di infezioni nella nostra coorte di pazienti, e un elevato minore chirurgia carico di lavoro, il 18 abbiamo deciso di utilizzare la maggiore capacità di indagare su una strategia per ridurre il tasso di infezione. In questo studio, abbiamo cercato di stabilire l'efficacia di attualità pomata cloramfenicolo nel prevenire l'infezione della ferita dopo l'intervento chirurgico dermatologico. Abbiamo usato il marchio Chloromycetin di unguento cloramfenicolo applicato come una singola dose dopo l'intervento, con l'unguento di paraffina come il controllo con placebo. Metodi Questo è stato uno studio randomizzato controllato in doppio cieco multicentrico che coinvolge pazienti che si presentano per escissioni cutanee minori. Impostazione e partecipanti Abbiamo fatto lo studio in tre pratiche generali privati ​​a Mackay, Queensland, tra giugno 2007 e marzo 2008. Una delle pratiche che partecipano consisteva in un medico di medicina generale che lavorano in un accesso aperto pelle designato clinica del cancro. Quindici medici che lavorano in tre pratiche reclutati tra uno e 200 pazienti ciascuno. Abbiamo volutamente scelto i medici di medicina generale come lavorare a pratiche che avevano partecipato in precedenza con successo in una gestione ferita infermieri project.9 pratica invitati pazienti consecutivi presentano per escissioni cutanee minori a prendere parte alla prova. Le infermiere raccolte informazioni demografiche su tutti i pazienti, nonché informazioni cliniche sulla presenza di diabete o altre importanti condizioni mediche predeterminati. Hanno usato una mappa del sito del corpo per definire il sito escissione. Alla fine dello studio abbiamo chiesto agli infermieri pratica di riesaminare registri informatici per compilare i dati mancanti. Il principale ricercatore ha visitato partecipando medici generici e infermieri pratica di fornire una formazione e di garantire che la registrazione è stato standardizzato. Criteri di ammissibilità Tutti i pazienti che si presentano ad un medico di medicina generale che partecipano per l'asportazione della pelle minori da tutti i siti del corpo sono stati ammessi a partecipare allo studio. lembi di pelle e le due procedure di strato sono stati registrati e inclusi. Sono stati esclusi i pazienti che stavano già assumendo antibiotici per via orale, per i quali antibiotici per via orale o topica sono stati clinicamente indicato immediatamente dopo l'intervento, o che erano in farmaci immunosoppressori. Altri criteri di esclusione erano l'asportazione di cisti sebacea, storia di allergia ad uno qualsiasi degli eccipienti di Chloromycetin unguento, e la storia personale o familiare di anemia aplastica. protocollo di gestione ferita chirurgica Abbiamo corso un workshop per partecipare medici di medicina generale di sviluppare linee guida per garantire che escissioni sono state gestite in modo standardizzato. Non siamo riusciti a raggiungere il consenso sulla preparazione della pelle, in modo da soluzione fisiologica è stato utilizzato in un centro e clorexidina in due centri. Il procedimento indicato nella casella 1 è stato concordato. Box 1 procedura di escissione 1. Pelle preparationnormal salina o clorexidina 2. solita tecnica sterile (precauzioni standard), compresi i guanti sterili 3. anestesia locale (tipo e il volume registrato) 4. sutura materialnylon (formato registrato) 5. spogliatoio typemelolin e nastro di 6. non ci sono antibiotici, sia per uso topico o orale (se richiesto, o già prescritto, escludere dalla studio) non antisettici topici, come betadine o alcol No lavaggi antisettici o saponi medicati 7. la rimozione di suture secondo il sito del corpo: giorni back10 tutti gli altri giorni sitesseven intervento non è stato possibile ottenere informazioni circa le esatte proporzioni dei costituenti della base di Chloromycetin pomata dal produttore. L'investigatore principale visitato un farmacista compounding per sviluppare una stretta corrispondenza al veicolo dell'unguento Chloromycetin utilizzando una miscela di vaselina bianca e liquido, preparato dosi singole di unguento in contenitori sterili, e conservato in frigorifero. Subito dopo la sutura, il medico applicato sia pomata paraffina o cloramfenicolo unguento per le ferite suturate utilizzando pinze sterili. unguento sufficiente è stato applicato per coprire la superficie della ferita. Assunzione, randomizzazione, e accecante Abbiamo usato generati dal computer numeri casuali e buste sigillate opache randomizzare i pazienti. Solo il ricercatore principale era a conoscenza dell'identità dei unguenti codificati. Gli infermieri pratica arruolati pazienti e partecipanti assegnati ai loro gruppi. Tutti i pazienti che partecipano hanno ricevuto istruzioni scritte sulla cura delle ferite post-operatoria. Entrambi i gruppi sono stati invitati a prendere il loro spogliatoio dopo 24 ore e per evitare le utilizzando antisettici (fig 1). Protocollo Fig 1 Studio per i pazienti risultati clinici L'infermiera pratica o il medico le ferite valutato per l'infezione del giorno prefissato di rimozione di suture o prima, se il paziente ri-presentato con un'infezione percepito. pratica infermieri e medici valutano esiti sono stati accecati per l'assegnazione di gruppi di intervento e di controllo. Abbiamo adattato la nostra definizione di infezione della ferita da criteri di sorveglianza standardizzati per definire le infezioni superficiali chirurgiche siti sviluppati dal Centro per la malattia di controlli nazionali Nosocomial sistema di sorveglianza delle infezioni (casella 2) .19 abbiamo anche sviluppato la nostra propria scala ferita, dopo aver esaminato diverse scale esistenti nel letteratura, 20 al fine di migliorare rigore. Questa scala ferita differenziato alcuna infezione o eritema punto ascesso meno di 1 cm eritema dal margine della ferita superiore a 1 centimetro eritema dal margine della ferita e l'infezione profonda o sintomi sistemici. Il ricercatore principale ha informato tutti i medici e gli infermieri che partecipano alla definizione di infezione e anche dato loro informazioni scritte. Abbiamo chiesto infermieri pratica per tamponare eventuali infezioni che scaricano a indagare su qualsiasi modello di resistenza antimicrobica. Box 2 Definizione chirurgica infezione infezione del sito deve essere entro 30 giorni dalla escissione scarico purulento dalla ferita deve essere presente, o il medico di medicina generale deve diagnosticare una infezione della ferita, o il medico di medicina generale prescrive antibiotici Stitch ascesso non deve essere considerato come un campione di infezione taglia calcolato dimensione del campione sulla base del nostro studio precedente, che ha mostrato un tasso di infezione del 8.6.9 sulla base di un tasso di infezione previsto di 10, abbiamo deciso che una diminuzione assoluta dell'incidenza di infezione di 5 sarebbe clinicamente significativa. Per giungere a questa conclusione con il potere confidencea statistica al di sopra di 80 e un livello di significatività del 0.05we bisogno di un totale di 473 pazienti nel gruppo di intervento e 473 pazienti nel gruppo di controllo. Analisi statistica Abbiamo basato tutto analisi sul intenzione di trattare principio. A seconda della distribuzione, descriviamo i dati numerici come valore medio e deviazione standard o del valore mediana e range interquartile. Presentiamo le percentuali con intervalli di confidenza 95. Dato che il campione è stato reclutato attraverso 15 diversi medici di medicina generale e il risultato potrebbe essere più simile per i pazienti da un professionista medico (clustering) che da molti, abbiamo regolato intervalli di confidenza e valori di P per questo metodo di campionamento cluster. i medici partecipanti erano l'unità di campionamento primario, e abbiamo applicato i comandi di indagine di Stata (Release 8). Abbiamo preso in considerazione P valori inferiori a 0,05 per essere statisticamente significativo. Risultati pratica e le caratteristiche di studio del totale di 1246 pazienti che hanno partecipato per escissioni pelle durante il periodo da giugno 2007 a marzo del 2008, 232 pazienti sono stati esclusi (tabella 1). Dei rimanenti 1014 pazienti, 509 sono stati randomizzati al gruppo di intervento (cloramfenicolo) e 505 al (paraffina) gruppo placebo. Un totale di 42 pazienti sono stati alla fine perse al follow-up perché avevano i loro punti di sutura rimossi altrove. Il follow-up è stato completato in 972 (95,9) i pazienti randomizzati (fig 2). Motivi di esclusione dallo studio incidenza delle infezioni infezione si è verificato in 85 (8,7) dei 972 escissioni. L'incidenza di infezione nel gruppo cloramfenicolo (6.6 95 intervallo di confidenza 4,9-8,8) era significativamente più bassa rispetto all'incidenza nel gruppo di controllo (11.0 7,9-15,1) (P0.010 rettificato per campionamento a grappolo). Il rischio relativo di infezione era 1,7 volte superiore nel gruppo di controllo rispetto al gruppo di intervento (tabella 3). L'NNT (numero di ferite trattate per ogni infezione impedito) era 22,8 (488 / 21.4). L'incidenza di infezioni della ferita di intervento (cloramfenicolo) e gruppo di controllo (paraffina) abbiamo trovato alcuna differenza significativa nel punteggio ferita tra i gruppi di controllo e di intervento (P0.253), anche se 5.5 dei pazienti ha mostrato eritema superiore a 1 cm nel gruppo di intervento rispetto ai 9,1 dei pazienti nel gruppo di controllo (tabella 3). tamponi della ferita sono stati fatti per 24 delle 85 infezioni. Queste infezioni rivelato Staphylococcus aureus che erano resistenti a benzilpenicillina ma sensibile a tutti gli altri antibiotici in 22 casi. In un caso, ulteriore resistenza all'eritromicina ma la sensibilità a tutti gli altri antibiotici è stata notata. In un altro caso, Pseudomonas aeruginosa fu coltivato dalla ferita. Questi ultimi due tamponi sono stati prelevati da pazienti nel gruppo di controllo. Discussione I risultati di questo studio suggeriscono che una singola dose di cloramfenicolo topico per ferite suturate in grado di produrre una riduzione relativa del tasso di infezione di circa 40. La riduzione assoluta era 4.4, che è stata all'altezza delle nostre riduzione pre-determinato per rilevanza clinica (5) , quindi questo è stato essenzialmente un processo negativo. L'incidenza di infezione nel nostro gruppo di controllo (11) è molto più alto di quanto riportato nella letteratura pubblicata guardando simile cohorts.11 12 13 L'intervento quindi non può produrre una riduzione assoluta utile in infezioni in ambienti a basso rischio in cui i tassi di infezione sono già bassi il numero necessario da trattare in queste circostanze sarebbe molto più alta della nostra figura di 22,8. Limitazioni Lo studio ha avuto diverse limitazioni. Diverse caratteristiche influenzano l'insorgenza di infezioni, anche se abbiamo registrato le informazioni sul maggior numero di variabili possibili, garantendo che i dati di base erano paragonabili dimostrato difficile. Ad esempio, i dati inadeguati sono stati registrati dalle dimensioni di sutura e l'occupazione, quindi non abbiamo potuto confrontare questi fattori. Inoltre, la prevalenza del diabete e di altre condizioni clinicamente importanti era probabilmente sotto-registrato, e il potere di analizzare questi sottogruppi è stato limitato. formazione chirurgica e la tecnica dei medici di medicina generale coinvolti è un potenziale fattore di confondimento che sarebbe difficile da quantificare e non è stato registrato. Tuttavia, abbiamo regolato l'analisi statistica per il campionamento a grappolo, prendendo il medico come unità di campionamento primario. Il tipo di preparazione della pelle utilizzata dai tre pratiche che partecipano differiva, ma abbiamo trovato alcuna prova precedentemente pubblicato che questo fa alcuna differenza per l'infezione rates.21 Un totale di 42 partecipanti sono stati persi al follow-up. Se tutti i 21 partecipanti che sono stati persi al follow-up nel gruppo di intervento avevano sviluppato un'infezione, i tassi di infezione in entrambi i gruppi sarebbero stati simili (10.4 e 11.0), tuttavia, riteniamo che questo scenario è estremamente improbabile. La diagnosi di infectioneven quando linee guida sono usedis ancora soggettivo, e inter-osservatore e variazione intra-osservatore può occur.20 La definizione che abbiamo usato è la definizione standard più diffusa di infezione della ferita, 19 e sviluppando la nostra scala di valutazione delle ferite che speravano di ridurre la soggettività della diagnosi di infezione. Non abbiamo alcuna prova a sostegno intra-pratica e inter-pratica riproducibilità delle procedure di misurazione e di registrazione. Lo studio non ha avuto un braccio in cui è stata applicata alcuna pomata, quindi non so se l'unguento stessa aveva alcuna proprietà pro-infettive o anti-infettivi. La base di unguento di Chloromycetin costituito da una miscela di vaselina bianca, paraffina liquida, e plastibase 30W, che è un gel idrocarburico plastificato costituito da 95 olio minerale e 5 polietilenglicole. Non siamo riusciti a ottenere informazioni circa le esatte proporzioni di questi componenti dal produttore. La nostra pomata placebo era costituito da 50 morbida paraffina bianca e 50 paraffina liquida e non era del tutto identica a quella base di unguento di Chloromycetin in quanto non conteneva plastibase 30W. Non possiamo stabilire se questa sostanza ha un effetto sulla infezione, anche se pensiamo che questo è improbabile. Il nostro processo utilizzato solo una singola dose di cloramfenicolo unguento. Non abbiamo alcun motivo di supporre che le dosi ripetute potrebbero portare a una maggiore riduzione del tasso di infezione. Generalizzabilità Esistono alcuni limiti a generalizzare questi risultati. La popolazione di Mackay è leggermente più anziani rispetto alla popolazione australiana in generale e ha una famiglia media inferiore income.22 Mackay è una città di provincia nel nord tropicale del Queensland. Il clima è caldo e umido, con una temperatura media massima giornaliera compresa tra 24.2C e 30 ° C durante i mesi estivi e una umidità relativa del 75-79.23 Queste condizioni tropicali potrebbe aumentare la produzione di sudore e produrre umidi condimenti, che potrebbe ridurre l'efficacia della ferita condimenti come potenziale barriera contro bacteria.24 esogena 25 26 Questo renderebbe le ferite più inclini alle infezioni in un ambiente tropicale, quindi i risultati potrebbero non necessariamente essere generalizzabili ad un clima temperato, anche se nessuna prova pubblicato mostra che i tassi di infezione aumentare il calore e l'umidità . Questo potrebbe anche spiegare il motivo per cui i nostri tassi di infezione erano più alti di quanto suggerito dai dati precedenti da climates.11 temperato 12 13 Antibiotic usare esiste una certa preoccupazione circa l'uso eccessivo di antibiotici topici con conseguente resistenza agli antibiotici. orientamenti britannici e australiani suggeriscono che l'uso di antibiotici topici dovrebbe essere limitato a causa della capacità della maggior parte dei farmaci topici per selezionare microrganismi resistenti e causare sensibilizzazione. Le linee guida suggeriscono anche che gli antimicrobici consigliati per uso topico dovrebbero essere selezionati dalle classi non in uso per treatment.3 sistemica 27 Un argomento contrario dice che il potenziale di resistenza antimicrobica con antibiotici topici è in realtà inferiore a quella con antibiotici sistemici a causa della più elevata concentrazione locale raggiunto da Patterns delivery.28 topiche di attività antimicrobica e di resistenza sono state esaminate per altro antibiotico ointments.29 30 Tuttavia, non esiste alcuna evidenza, nel corso di tre decenni di utilizzo esteso in tutto il mondo, per dimostrare che, con l'eccezione di mupirocina, antibiotici topici somministrati su una base ambulatoriale contribuire a qualsiasi emergenti collirio resistenza pattern.28 cloramfenicolo hanno dimostrato di essere efficace nel trattamento della methacillin resistente alla superficie oculare Staphylococcus aureus infections.31 Qualche preoccupazione esiste anche riguardo l'incidenza di dermatite allergica da contatto con l'uso di antibiotici topici. Per neomicina topico, questo ha dimostrato di essere alto come 11 in una popolazione indicata per testing.32 cerotto diagnostico Tuttavia, alcune prove dimostrano che l'incidenza di questa reazione è partire da 1 quando l'unguento è usato nella popolazione generale. 28 la reazione è molto più comune tra i pazienti precedentemente esposti a neomicina ointment.32 allergia da contatto è stata riportata con l'uso di cloramfenicolo unguento, ma l'incidenza è pensato per essere low.33 34 Anche se qualsiasi collegamento tra l'uso di cloramfenicolo topico e aplastica anemia è improbabile, 7 8 nostro studio non era abbastanza grande per valutare appieno il rischio in questo ambiente. La profilassi antibiotica è probabilmente prescritto eccessivamente o in modo inappropriato per la chirurgia dermatologica ed è pensato per essere meglio riservato per i pazienti ad alto risk.19 35 36 Non ci sono dati disponibili sugli attuali abitudini di prescrizione dei medici di medicina generale australiani in materia di profilassi antibiotica per via orale o topica per escissioni minori. Anche se nessuna prova è disponibile su ciò che la riduzione del tasso di infezione che potremmo ragionevolmente aspettarci da l'uso di profilassi antibiotica per via orale per escissioni minori, alcune prove dimostrano un 50 riduzione del rischio di infezione quando perioperatorie profilassi antibiotica per via orale viene utilizzato dopo surgery.17 pulito una riduzione del tasso di infezione da una singola dose di antibiotico topico, come in questo studio, può incoraggiare una riduzione dell'uso di antibiotici orali. La decisione di prescrivere la profilassi antibiotica è complicato in aggiunta all'efficacia, i costi antibiotiche, effetti avversi e resistenza dovrebbero essere prese in considerazione. Tuttavia, in alcune circostanze, consegna topica di antibiotici può essere preferibile dell'amministrazione.3 sistemica 27 I risultati di questo studio potrebbero incoraggiare l'uso giuridico di antibiotici topici dopo chirurgia della pelle minore. Tuttavia, cloramfenicolo topico sarebbe improbabile per produrre una riduzione assoluta utile in tassi di infezione in ambienti a basso rischio nei paesi sviluppati. La ricerca futura potrebbe esplorare la possibilità che le riduzioni importanti possono essere visti nelle ferite ad alto rischio o in più di risorse impostazioni poveri. Conclusione Questo studio suggerisce che l'applicazione di una singola dose di cloramfenicolo topico per ferite suturate alto rischio dopo chirurgia minore produce una riduzione assoluta moderata del tasso di infezione. Ciò che è già noto su questo argomento Un sondaggio di chirurghi plastici del Regno Unito ha mostrato che il 66 utilizzo cloramfenicolo pomata in qualche modo un piccolo studio pilota ha suggerito che il cloramfenicolo unguento potrebbe ridurre l'incidenza di infezione della ferita studi non pubblicati sono stati condotti in un ambiente di assistenza primaria